atlas des actus
    
ASN - Autorité de Sûreté Nucléaire : avis incidents patients radiotherapie
15  juillet     09h00
Non prise en compte d’une radiothérapie antérieure, ayant entrainé un important surdosage lors d’un second traitement par radiothérapie externe
   L’Autorité de sûreté nucléaire ASN a été informée, le juin , d’un événement significatif en radioprotection survenu lors du traitement d’un patient par radiothérapie externe sur récidive d’un cancer de la zone pelvienne, au centre d’oncologie radiothérapie Oncorad Garonne situé à ...
25  juin     07h30
Prise en compte partielle d’une zone de recoupe lors d’un second traitement en radiothérapie externe
   L’Autorité de sûreté nucléaire ASN a été informée, le avril , d’un événement significatif en radioprotection survenu lors d’un traitement par radiothérapie externe au centre de cancérologie du grand Montpellier CCGM dans l’Hérault.
07  mai     15h23
Erreur de cible en radiothérapie pendant toute la durée du traitement
   Le mars , le Centre Hospitalier de Dax a déclaré à l’ASN un incident survenu dans son service de radiothérapie. Lors du traitement par radiothérapie externe d’un cancer du cuir chevelu, une erreur de localisation a conduit à délivrer la totalité du traitement, soit quinze séances, sur...
23  avril     08h14
Erreur de latéralité lors d’un traitement en radiothérapie externe
   L’Autorité de sûreté nucléaire ASN a été informée, le mars , d’un événement significatif en radioprotection survenu lors du traitement d’un cancer du sein par radiothérapie externe, réalisé au centre de cancérologie du grand Montpellier CCGM situé à Montpellier .
10  avril     16h31
Erreur de côté lors d’un traitement en radiothérapie externe
   L’Autorité de sûreté nucléaire ASN a été informée, le mars , d’un événement significatif en radioprotection survenu lors du traitement d’un cancer du sein par radiothérapie externe à l’Institut de cancérologie de Bourgogne ICB de Dijon .
13  mars     13h39
Curiethérapie, calculs de dose erronés, sans conséquence pour les patients
   Le octobre , un fournisseur de logiciel de calcul dosimétrique pour la curiethérapie a informé ses clients qu’il avait détecté un défaut dans le paramétrage d’arrondi de l’épaisseur des coupes tomodensitométriques scanner CT importées pour la planification dosimétrique des traitements de...
08  mars     14h53
Erreur de côté au cours d’un traitement en radiothérapie externe
   Le décembre , le centre hospitalier de Fleyriat à Bourg en Bresse a déclaré à l’ASN un événement significatif de radioprotection ESR survenu le décembre lors du traitement d’un patient par radiothérapie externe pour un cancer de l’oropharynx.
27  février     12h24
Erreur de prescription ayant entrainé un surdosage lors d’un traitement d’un cancer du sein par radiothérapie externe
   Le novembre , le centre hospitalier universitaire CHU de Poitiers a déclaré à l’ASN un incident survenu dans son service de radiothérapie. Lors d’un traitement d’un cancer du sein, un nombre de séances supérieur à celui prévu dans le plan de traitement initial a été prescrit.
19  janvier     18h30
Erreur de calibration du système de contrôle de positionnement des patients
   Le septembre , le Centre hospitalier départemental Vendée a déclaré à l’ASN un événement significatif ayant affecté le traitement de sept patients, survenu à la suite d’une erreur de calibration du système de contrôle du positionnement des patients utilisé lors des séances de radioth...
11  décembre     09h29
Erreur de calibration du système de contrôle de positionnement des patients d’un accélérateur de radiothérapie externe
   Le juillet , l’Institut de radiothérapie de hautes énergies Bobigny a déclaré à l’ASN un événement significatif survenu dans son établissement, ayant affecté le traitement de six patients à la suite d’une erreur de calibration du système de contrôle de positionnement des patients...
20  novembre     10h27
Erreur de côté au cours d’un traitement en radiothérapie externe
   Le septembre , le centre de radiothérapie BAYARD à Villeurbanne a déclaré à l’ASN un événement significatif de radioprotection ESR survenu lors du traitement d’un cancer du sein par radiothérapie externe.
09  novembre     10h56
Erreur de cible en radiothérapie : irradiation sur la vertèbre sous-jacente
   L ;Autorité de sûreté nucléaire ASN a été informée le août d’un incident survenu lors d’une séance de radiothérapie au Centre René Huguenin de l’Institut Curie à Saint Cloud .
21  juillet     18h30
Erreur de côté au cours d’un traitement en radiothérapie externe
   L’Autorité de sûreté nucléaire ASN a été informée, le juin , d’un événement significatif de radioprotection survenu lors du traitement d’un cancer du sein par radiothérapie externe au CHRU de Tours Hôpital Bretonneau Clinique d ;Oncologie et de Radiothérapie CORAD .
26  juin     07h38
Surdosage au niveau d’un organe à risque lors d’une seconde radiothérapie externe
   La radiothérapie externe est, avec la chirurgie et la chimiothérapie, l’une des techniques majeures employées pour le traitement des tumeurs cancéreuses. Elle consiste à détruire les cellules cancéreuses en utilisant des rayonnements ionisants, principalement des faisceaux de photons, produits par...
15  mai     09h17
Erreurs de recalage de la table après des arrêts intempestifs d’un appareil de traitement lors de séances de radiothérapie externe
   Le septembre , le Service de radiothérapie du Centre Hospitalier Universitaire Grenoble Alpes CHUGA de Grenoble a déclaré à l’ASN un événement significatif dans le domaine de la radioprotection. L’événement a induit des erreurs de doses délivrées pour certains patients traités entre...
11  avril     07h10
Délivrance d’un traitement complet de radiothérapie en conditions stéréotaxiques sur une localisation erronée
   Le janvier , l’établissement IRIDIS situé à Marseille a déclaré à l’ASN un incident survenu dans le service de radiothérapie. Un patient a reçu, en totalité, un traitement par radiothérapie en conditions stéréotaxiques au niveau d’une lésion nodulaire du poumon gauche en place de la lésion...
13  février     10h45
Erreur d’étalonnage ayant conduit à un surdosage lors du traitement par radiothérapie externe
   Le décembre , le centre Léon Bérard CLB situé à Lyon a déclaré un événement significatif survenu au sein de son service de radiothérapie externe concernant six patients ayant bénéficié d’une irradiation corporelle totale, dans le cadre de traitements d’hémopathies malignes.
30  janvier     15h41
Erreur de fractionnement du traitement d’un patient en radiothérapie externe
   Le novembre , le Centre François Baclesse de Caen a déclaré à l’ASN un événement significatif concernant la radioprotection d’un patient, relatif à une erreur de fractionnement dans le cadre de la réalisation d’un traitement de radiothérapie externe pour un cancer ORL. Le patient a en...
02  août     06h22
Erreur de modélisation survenue lors de traitements par radiothérapie externe
   Le juin , le centre hospitalier Emile Roux du Puy en Velay a déclaré à l’ASN un événement significatif survenu dans son service de radiothérapie externe, qui a induit des surdosages de rayonnements ionisants sans conséquence clinique pour les patients.
13  juillet     13h18
Surdosages lors de traitements par radiothérapie externe dus à une erreur de modélisation
   Le juin , le centre hospitalier Emile Roux du Puy en Velay a déclaré à l’ASN un événement significatif survenu dans son service de radiothérapie externe, qui a induit des surdosages de rayonnements ionisants pour patients.
20  juin     12h45
Surdosages lors de traitements par radiothérapie externe dus à une erreur d’étalonnage
   Le mai , le Centre d’oncologie et de radiothérapie Saint Jean de Saint Doulchard a déclaré à l’ASN un événement significatif survenu dans son service de radiothérapie de Moulins , qui a induit des surdosages de rayonnements ionisants pour plus de patients.
01  juin     14h13
Surdosages lors de traitements par radiothérapie externe dus à une erreur d’étalonnage
   Le mars , le Centre d’oncologie et de radiothérapie Saint Jean de Saint Doulchard a déclaré à l’ASN un événement significatif survenu dans son service de radiothérapie de Moulins , qui a induit des surdosages de rayonnements ionisants pour cinq patients.
24  mai     14h03
Erreurs de doses d’irradiation lors d’un traitement par radiothérapie externe
   Le avril , le Centre catalan d’oncologie de Perpignan a déclaré à l’ASN un incident survenu dans son service de radiothérapie, qui a entraîné une exposition supérieure à la dose prévue pour l’un des organes ciblés par le traitement ainsi que pour un organe voisin, et une exposition inf...
21  avril     07h22
Erreur de traitement de curiethérapie à haut débit de dose pour un patient - utilisation d’un applicateur inadapté
   Le mars , le centre hospitalier universitaire CHU de Bordeaux a déclaré à l’ASN un incident survenu dans son centre de radiothérapie de l’hôpital Haut Lévêque. Lors d’un traitement de curiethérapie rectale à haut débit de dose, initié le février , deux séances d’irradiation ont ét...
04  novembre     11h08
Exposition involontaire d’un patient dans le cadre d’une curiethérapie
   Lors d’une curiethérapie à haut débit de dose comprenant trois séances de traitement, un dysfonctionnement lors de la deuxième séance réalisée en janvier a donné lieu à l’administration d’une dose supérieure à grays à la peau, selon les calculs de l’établissement réalisés avec des...
07  juillet     09h17
Surdosages lors de traitements par radiothérapie externe dus à une erreur d’étalonnage
   Le avril , l’établissement Sainte Catherine Institut du Cancer Avignon Provence d’Avignon a déclaré à l’ASN un événement significatif survenu dans son service de radiothérapie, qui a induit des surdosages de rayonnements ionisants pour une centaine de patients.
25  juin     12h24
Surdosage lors d’un traitement de radiothérapie externe
   L’Autorité de sûreté nucléaire ASN a été informée, le mai , d’un surdosage survenu lors d’un traitement par radiothérapie externe, réalisé à l’Institut de radiothérapie et de radiochirurgie Henri Hartmann Hauts de Seine .
23  juin     06h31
Erreur d’identification d’une patiente en radiothérapie externe
   L’Autorité de sûreté nucléaire ASN a été informée, le juin , d’un événement significatif de radioprotection concernant une erreur d’identification d’une patiente dans le cadre d’un traitement par radiothérapie externe, réalisé dans le service de radiothérapie de l’hôpital Pitié Salpêtrière ...
15  mars     08h03
Erreur de côté en radiothérapie externe
   L’Autorité de sûreté nucléaire ASN a été informée, le février , d’un événement significatif de radioprotection survenu lors d’un traitement de la glande parotide par radiothérapie externe, réalisé dans le service de radiothérapie de la Polyclinique Bordeaux Nord Aquitaine SARL Radioth...
13  novembre     15h32
Délivrance d’une dose de rayonnement supérieure à la dose prescrite
   Le octobre , l’Institut Godinot de Soissons a déclaré à l’ASN un incident concernant une patiente prise en charge pour le traitement d’un cancer du sein par radiothérapie externe.
03  novembre     17h16
Délivrance d’une dose supérieure à la dose prescrite lors d’un traitement par radiothérapie externe
   Le septembre , l’Hôpital Nord Franche Comté a déclaré à l’Autorité de sûreté nucléaire ASN un événement significatif en radioprotection survenu lors du traitement d’un cancer par radiothérapie externe, sur son site de Montbéliard. Il a eu pour conséquence de délivrer au patient une dose...
15  octobre     08h23
Surdosage lors d’un traitement par curiethérapie d’une cicatrice chéloïde
   L’Autorité de sûreté nucléaire ASN a été informée le août d’un événement significatif de radioprotection survenu lors d’un traitement post chirurgical par curiethérapie d’une cicatrice chéloïde de l’oreille, réalisé au service de radiothérapie de l’hôpital Saint Louis à Paris.
10  août     14h37
Irradiation non prévue d’une partie du corps lors d’un traitement de radiothérapie externe
   Le avril , le Groupement hospitalier mutualiste GHM de Grenoble a déclaré à l’Autorité de sûreté nucléaire ASN un incident survenu à l’Institut Daniel Hollard IDH . Lors d’un traitement de radiothérapie externe au niveau de la jambe droite, un patient a reçu une dose non prévue au...
02  avril     14h32
Erreur de latéralité en radiothérapie externe
   L’Autorité de sûreté nucléaire ASN a été informée, le mars , d’un événement significatif de radioprotection survenu lors du traitement d’un cancer du sein par radiothérapie externe, réalisé dans le service de radiothérapie de la clinique Sainte Clotilde La Réunion .
31  mars     07h36
Erreur de latéralité en radiothérapie externe
   L’Autorité de sûreté nucléaire ASN a été informée, le janvier , d’un événement significatif de radioprotection survenu lors du traitement d’un cancer de la sphère ORL par radiothérapie externe, réalisé dans le service de radiothérapie de l’hôpital Forcilles de la Fondation Cognacq Jay...
29  octobre     13h37
Erreur de latéralité lors d’un traitement par protonthérapie
   Le octobre , le centre de lutte contre le cancer CLCC de Caen a déclaré à l’ASN un incident survenu dans le service de radiothérapie. Lors d’un traitement par protonthérapie, un patient a reçu séances de traitement de, Gy sur la paupière droite, au lieu de la paupière gauche. Le...
06  septembre     13h25
Erreur de latéralité en radiothérapie externe
   L’Autorité de sûreté nucléaire ASN a été informée, le août , d’un événement significatif de radioprotection survenu lors du traitement d’un cancer de la cavité buccale par radiothérapie externe, réalisé dans le service de radiothérapie de l’hôpital Haut Lévêque.
30  juillet     09h30
Cible traitée deux fois pendant la même séance lors d’un traitement par radiothérapie externe en conditions stéréotaxiques
   Le juillet , l’ASN a été informée d’un événement significatif de radioprotection, survenu fin juin au centre François Baclesse à Caen Calvados .
15  avril     15h49
Surexposition d’organes sensibles lors d’un traitement par curiethérapie
   Le mars , le centre hospitalier régional universitaire CHRU de Tours a déclaré à l’ASN un incident survenu le mars dans le service de curiethérapie de l’hôpital Bretonneau. Lors d’un traitement par curiethérapie d’un cancer de la prostate par implants permanents, un patient a reçu une...
24  décembre     14h30
Erreur de volume traité en radiothérapie
   L’Autorité de sûreté nucléaire ASN a été informée, le septembre , d’un événement significatif de radioprotection détecté par le centre de radiothérapie Mermoz de Lyon le août . Cet événement est survenu lors du traitement à visée palliative de métastases cervicales par radioth...
18  décembre     09h51
Surdosage lors d’un traitement par curiethérapie d’une cicatrice chéloïdienne
   L’Autorité de sûreté nucléaire ASN a été informée le novembre d’un événement significatif de radioprotection survenu lors d’un traitement post chirurgical d’une cicatrice chéloïdienne par curiethérapie réalisé au Centre de radiothérapie Eugène Marquis. Le médecin généraliste du patient a...
05  décembre     12h24
Erreur de latéralité en radiothérapie
   L’Autorité de sûreté nucléaire ASN a été informée, le août , d’un événement significatif de radioprotection survenu lors du traitement d’un cancer du sinus maxillaire par radiothérapie, réalisé au centre Oscar Lambret de Lille .
29  novembre     15h07
Délivrance d’une dose supérieure à la dose prescrite lors d’un traitement d’un cancer du sein par radiothérapie externe
   Le septembre , le centre hospitalier de Niort a déclaré à l’ASN un incident survenu dans le service de radiothérapie concernant une patiente prise en charge pour le traitement d’un cancer du sein par radiothérapie. La radiothérapie est une technique qui consiste à utiliser des rayonnements...
31  août     09h08
Erreur de latéralité en radiothérapie
   L’Autorité de sûreté nucléaire ASN a été informée le août d’un événement significatif de radioprotection survenu lors du traitement d’un cancer du sein par radiothérapie, réalisé au centre d’oncologie Saint Yves Vannes .
08  juin     14h20
Erreur de latéralité en radiothérapie
   L’Autorité de sûreté nucléaire ASN a été informée le janvier d’un événement significatif de radioprotection survenu lors d’une radiothérapie en conditions stéréotaxiques, réalisée à l’Institut de cancérologie de l’Ouest ICO , sur le site René Gauducheau de Saint Herblain.
12  mars     09h39
Asymétrie du faisceau d’un accélérateur lors du traitement de plusieurs patients en radiothérapie
   Le septembre , l’Institut de cancérologie de l’Ouest ICO René Gauducheau a déclaré à l’ASN une asymétrie importante du faisceau d’un accélérateur utilisé pour le traitement de cancers par radiothérapie, ce qui a induit, selon l’établissement, de légers surdosages, pour certains...
24  janvier     09h08
Délivrance d’une dose supérieure à la dose prescrite lors d’un traitement par contacthérapie
   Le mai , le centre hospitalier universitaire CHU de Bordeaux a déclaré à l’ASN un incident survenu dans le service de radiothérapie externe de l’hôpital Haut Lévêque Pessac , du fait d’un temps d’exposition trop important d’un patient aux rayonnements ionisants.
15  septembre     12h59
Délivrance d’une dose supérieure à la dose prescrite lors d’un traitement de curiethérapie haut débit
   Le juillet , le centre hospitalier universitaire CHU de Bordeaux a déclaré à l’ASN un incident survenu dans le service de curiethérapie de l’hôpital Haut Lévèque Pessac . Lors d’un traitement de curiethérapie d’une cicatrice vaginale, en complément d’une radiothérapie externe pour cancer...
06  mars     12h51
Erreur de côté lors d’une radiothérapie
   L’Autorité de sûreté nucléaire ASN a été informée le novembre d’un événement significatif de radioprotection survenu lors d’une radiothérapie réalisée à l’hôpital intercommunal de Poissy Saint Germain.
17  novembre     09h43
Réception d’une dose supérieure à celle prescrite
   L ;Autorité de sûreté nucléaire ASN a été informée le août d’un événement significatif de radioprotection en radiothérapie au cours duquel un patient a reçu une dose supérieure à celle prescrite. Le traitement a été délivré en séances de, Gy au lieu de séances de Gy. L’erreur a ...